概述：
结节病(sarcoidosis)是一种病因未明的多系统肉芽肿性疾病。临床上以双侧肺门
淋巴结肿大、肺浸润及
皮肤、眼睛损害为主要表现，肉芽肿结节可侵犯全身各器官。常见于青壮年，临床上90%以上有肺的改变，以双肺门
淋巴结肿大、肺浸润、眼及
皮肤损害为特征。肝、脾、
淋巴结、唾液腺、心脏、
神经系统、
肌肉、骨骼和其他器官亦可受累。当具有典型的临床和X线表现，同时组织学上具有非干酪上皮样细胞肉芽肿即可做出诊断，但应除外其他肉芽肿性疾病。该病的免疫学特征为
皮肤迟缓样
过敏反应受到抑制及?型辅助T细胞(TH1)免疫反应增强，同时可见循环免疫复合物及B细胞反应增高。
结节病由英国医生Hutchison于1877年首先报道，曾一度被称为Mortimer病、Boeck病、Schaumann病、鲍氏肉芽肿病、
类肉瘤病及良性淋巴肉芽肿病等。直至1940年，—
结节病―(sarcoidosis)这一病名方被广泛采用。
结节病又称肉样瘤病(sarcoidosis)，是一种病因不明的多器官系统疾病。一般认为是感染、化学刺激、变态反应、自身免疫和遗传因素引起的肉芽肿病变。
结节病(sarcoidosis)是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可以侵犯几乎全身每个器官。部分病例呈自限性， 大多预后良好。
结节病(sarcoidosis)是一种原因不明的、以全身性非干酪性上皮细胞肉芽肿为病理特征的、多系统多器官受累的疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、皮肤、眼、浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统等，几乎全身每个器官均可受累。临床表现多种多样，可从无明显症状到进行性进展，晚期呈现多器官受累和功能衰竭。部分结节病表现为自限性，大多数病人预后良好。
多见于中青年人，发病率与地区和种族关系密切，寒冷地区多于热带地区，黑人多于白人。我国发病率较低，平均发病年龄为38．5岁，20～40岁的患者占55．4％。
诊断思路
(一)肺部X线和HRCT检查
胸部影像学检查对结节病的诊断十分重要。胸部淋巴结肿大在结节病患者中占75％～90％，
Ⅰ期和
Ⅱ期的比例相当。典型表现为双肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，可伴网状、结节状或片状阴影。
1．胸内淋巴结肿大 典型表现为两侧对称的土豆状肺门肿块，边缘清楚，密度均匀。单侧肺门淋巴结肿大少见，约占25％ ，以右侧多见边界清楚，密度均匀。常见的上气管旁淋巴结肿大外，奇静脉、隆突下、主动脉和肺动脉窗淋巴结均可受累。
2．肺实质改变问质性改变最为常见，病变轻微时表现为肺纹理增粗，有时出现粗乱的条索影，有时交织成网。或表现为片絮状阴影，呈节段分布，或以肺门区为中心，呈典型的蝶形分布。或呈双肺散在粟粒状影、网状阴影。
HRCT可表现为广泛分布的边缘不整的小结节影，沿支气管血管束分布，支气管壁增厚，形成特征性的“串珠样”改变。小结节影也可聚集在小叶间隔，在肺周边和叶问裂附近胸膜下分布。另外可见规则或不规则线状影，肺容积减少。晚期严重肺纤维化时，则表现为肺门周围分布的致密阴影，结构扭曲，常出现收缩性囊状支气管扩张。肺部结节病的x射线分期：
0期，肺部x线检查阴性，肺部清晰。
Ⅰ期，双侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，肺内无异常。
Ⅱ期，双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部浸润影。
Ⅲ期，仅有肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。
Ⅳ期，肺纤维化、肺大泡和肺囊肿。
双侧肺门淋巴结肿大者，预后好。此外，结节病侵及支气管可出现肺不张、肺大疱、胸腔积液等。
(二)组织活检
1．浅最淋巴结 颈前斜角肌、腋下、鼠蹊和滑车部部位淋巴结活检的阳性率约为65％ ～81％。
2．支 管镜活检是目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。支气管镜下可见支气管黏膜水肿或网状血管增生，广泛的支气管黏膜结节，并呈鹅卵石样改变，对这些结节活检阳性率可达90％，可见非干酪性上皮样细胞肉芽肿。阳性率约为19％～69％。
3．开胸肺活检、经胸腔镜及纵隔淋巴结活检 阳性率可达100％。
(三)支气管镜肺泡灌洗液
肺泡灌洗液检查可对BALF做细胞成分和T淋巴细胞亚群的分析，对结节病的诊断、活动性判断友预后均有一定的价值，对评价治疗效果也有一定参考价值。正常BALF中肺泡巨噬细胞占93％±3％、淋巴细胞7％±3％、中性粒细胞<1％，故正常人BALF中淋巴细胞数不应超过10％，但结节病时可增至33％，甚至高达60％，特别是CD4细胞明显增加，CIM／CD8比例也显著升高(正常<2．0)。一般认为，BALF淋巴细胞>28％或CD4／CD8>3．5可作为结节病活动期的指标，但对确定或排除结节病尚有一定的限制。
(四)常规检查
活动期最常见的变化是周围血液内淋巴细胞计数呈中度减少，嗜酸粒细胞可暂时增高。血沉多加快，其原因可能与血清球蛋白含量有关。C-反应蛋白在少数病例可增高。活动期患者约有2％～10％的患者合并高血钙症及高尿钙症。总血清球蛋白和特异性免疫球蛋白浓度斗般高于正常。当病变侵及骨骼和肝脏时碱性磷酸酶可能升高。
(五)肺功能检查
肺功能检查可了解肺受损的程度，但与临床和胸片改变的相关性差。早期肺功能异常通常为肺容量减少(限制性肺疾病)和弥散受损。呼气流速可以下降，提示气道阻塞。进一步检查可发现肺顺应性下降和气道阻力增加。在疾病晚期，动脉血气分析会有异常改变，如低氧血症和(或)高二氧化碳血症。通常情况下，血正常，在运动后血氧会下降，反映弥散功能障碍。在高通气的情况下，血二氧化碳也会减低。系列肺功能检查对了解病情进展和缓解非常有帮助。
(六)Kveim-Siltzbaeh皮肤试验
由于不易取得满意的病理材料制成抗原，且阳性率低，故目前临床上已很少应用。
(七)结核菌素试验
结节病的结核菌素试验通常为阴性或弱阳性，反映出结节病患者免疫功能低下的特征。在我国结核病为常见病，若同时患结核病，则结核菌素试验可阳性。用于结节病诊断时需要慎重。
(八)同位素67Ga扫描
同位素扫描是反映肺结节病活动性较为灵敏的指标之一，约61％～94％的肺结节患者肺内67Ga摄人增加，肺内肉芽肿和肺门淋巴结被67Ga显示，并为活检部位提供依据。但同样缺乏特异性，阳性结果可见于许多其他疾病。
(九)血清学检查
1．血清血管紧张素I转化酶(sACE) sACE是由上皮样肉芽肿分泌，活动期结节病sACE活性增高，与结节病的肉芽肿性病变有关。临床研究表明，活动期结节病sACE升高的阳性率只有50％ ～75％。皮质激素治疗可以降低sACE水平，但与疾病的活动性无关，故sACE用于结节病的活动程度的价值仍有待研究。
sACE活性增高可发生在其他种类的肉芽肿性疾病，如矽肺、甲亢、糖尿病、淋巴瘤、粟粒型肺结核、过敏性肺炎、组织胞浆菌病等。sACE活性值降低的疾病有慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、肺癌、肺结核、肺栓塞以及自发性气胸等。
2．血清金属内肽酶活性测定血清金属内肽酶(STNE)是一种膜结合的金属肽酶，结节病组的活性高于健康组，STNE对活动期结节病的诊断敏感性为43％，低于sACE，但期特异性较高，为83％。同时测定STNE和sACE可提高活动期结节病诊断的敏感性和特异性。
3．胶原酶活性与结节病的X线分期有关，胶原酶阳性的患者中，63％属于
Ⅲ期或
Ⅳ期病例，且病程均在两年以上，胶原酶对肺问质纤维化起一定作用。
(十)结节病的诊断标准(我国1989年对结节病的临床诊断)
由于结节病属多脏器疾病，其症状随受累脏器而不同。在我国从临床角度来看，诊断结节病应注意除外结核病或合并结核病，也应排除淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿性疾病。
(1)胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、片状阴影。
(2)组织活检证实或符合结节病。取材部位可为浅表肿大淋巴结、纵隔肿大淋巴结、支气管内膜结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检，肝脏穿刺或肺活检以及皮肤损害处活检等。
(3)Kveim试验反应阳性。
(4)sACE活性升高。
(5)5U旧结核菌素皮肤试验为阴性或弱阳性反应。
(6)高血钙、尿钙症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可在盯Ga同位素注射后行 照相，以了解病变侵犯的程度和范围。
上述(1)、(2)、(3)条为主要依据，(4)、(5)、(6)条为重要的参考指标，应综合诊断。根据典型的I临床表现以及影像学检查，对I期结节病患者作出诊断的可靠性可达98％，
Ⅲ
Ⅲ期结节病的诊断可靠性达89％，对
Ⅲ期结节病的诊断可靠性则仅为52％。BAL中的CD4／CD8比例大于3．5，对于结节病诊断的敏感性可以达到53％，特异性为94％，预计阳性率为76％。
(十一)结节病活动性判定
1．SACE测定结节病活动时此酶活性增高者占70％ 。
2．67Ga扫描静脉注射微量67Ga，经48～72h后以γ射线行闪烁照相，活动性结节病时67Ga沉着在有炎症部位。
3．支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞百分比结节病患者的BALF内的淋巴细胞比例增加，而且T淋巴细胞也明显增加。淋巴细胞分类大于28％ 为“高度活动度”肺泡炎，小于28％则为“低度活动度”肺泡炎。根据肺泡炎的“活动度”可以评估结节病的活动性。CD4／CD8的比例>3．5则表明有“高度活动度”的肺泡炎存在。此外，BALF中淋巴细胞的分类可帮助诊断结节病。CD4／CD8的比例>3．5时，诊断结节病的特异性为94％。
